Tìm hiểu bệnh án thoát vị đĩa đệm của trường hợp bệnh nhân cụ thể

Để việc điều trị bệnh thoát vị đĩa đệm đạt hiệu quả tốt nhất thì cần phải thông qua bệnh án, các xét nghiệm, chụp chiếu cần thiết. Ngay ở bài viết sau đây, chúng ta hãy cùng nhau đi tìm hiểu về bệnh án thoát vị đĩa đệm của một trường hợp bệnh nhân cụ thể nhé!

Tìm hiểu bệnh án thoát vị đĩa đệm

Họ tên bệnh nhân: Lê Xuân V.

Tuổi: 40

Giới tính: Nam

Nghề nghiệp: Nhân viên văn phòng

Địa chỉ: Hà Nội

Lý do nhập viện: Đau nhức vùng thắt lưng

Tiền sử bệnh nhân

Trước khi đi tìm hiểu bệnh án thoát vị đĩa đệm, thì chúng ta hãy cùng nhau đi tìm hiểu về tiền sử mắc bệnh của bệnh nhân.

Tiền sử bệnh nhân thoát vị đĩa đệm

Khoảng 2 năm trước đây, bệnh nhân xuất hiện triệu chứng vùng thắt lưng bị đau buốt, đau âm ỉ rồi lan xuống phía dưới mông, mặt sau cẳng chân, mặt sau đùi, ngón út chân phải, bàn chân. Mỗi khi hoạt động là cơn đau lại tăng dần. Nhất là khi ngồi lâu, đứng lên, mang vác vật nặng. Khi nghỉ ngơi và nằm thì thấy cơn đau thuyên giảm.

Người bệnh có tới bệnh viện 103 khám thì được chẩn đoán mắc bệnh thoát vị đĩa đệm vị trí L4 – L5 đã sử dụng thuốc đã điều trị. Tình trạng đã ổn định và cảm thấy đỡ đau hơn. Nhưng sau đó, bệnh nhân do thường xuyên mang vác đồ nặng cho nên triệu chứng lại tái phát khoảng 1 tháng nay. Ngoài những triệu chứng trên thì người bệnh còn bị tê buốt 2 bàn chân, chân trái nặng hơn chân phải nên phải nhập viện để điều trị.

Sau khi vào viện khám và điều trị được 7 ngày thì triệu chứng giảm, nhưng cơn đau vẫn lan xuống 2 chân và bị tê buốt.

Tiến hành khám cho bệnh nhân

Khám tổng thể

Người bệnh hoàn toàn tỉnh táo, có thể nói chuyện tốt. Da niêm mạc hồng, mạch đập 75 lần/ phút, huyết áp 110/90 mmHg, nhịp thở 19 lần/ phút, nhiệt độ cơ thể 37 độ C.

Khám các cơ quan

Hệ xương khớp, thần kinh

Khám các cơ quan cho bệnh nhân thoát vị đĩa đệm

Người bệnh hoàn toàn tỉnh táo, đi lại bình thường, vẫn có thể đứng được bằng gót chân và mũi chân. Cảm giác sâu tốt. Khi thực hiện những phản xạ gân xương ở bên giải giảm còn bên trái thì yếu hơn. Phản xạ gân cơ tam đầu, nhị đầu, tứ đầu, tram quay đều 2 bên.

Các triệu chứng cột sống: Tại L4, L5 thấy xuất hiện điểm đau cột sống, không mất đường cong sinh lý, không có tư thế chống đau, không bị gù vẹo. Những co cứng cơ cạnh sống thắt lưng phải. Ngoài ra, còn có triệu chứng đau rễ và dây thần kinh hông.

Những cơ quan khác không xuất hiện dấu hiệu bất thường.

Tóm tắt bệnh án thoát vị đĩa đệm của bệnh nhân

Người bệnh là Nam, năm nay 40 tuổi bị thoát vị đĩa đệm L4, L5. Cách đây 3 năm đã nằm viện vì đau thắt lưng. Sau khi thăm khám và điều trị tại viện tới ngày thứ 7 thì xuất hiện những triệu chứng sau:

  • Có triệu chứng tê buốt, đau nhức vùng cột sống thắt lưng. Mỗi khi vận động cơn đau tăng lên, nằm nghỉ đỡ đau
  • Bị hội chứng thắt lưng hông
  • Xuất hiện điểm đau tại vị trí L4- L5
  • Co cứng cơ tại thắt lưng bên phải.

Chẩn đoán tình trạng bệnh

Bác sĩ đã yêu cầu bệnh nhân thực hiện những xét nghiệm cần thiết như Xquang tim phổi, phân tích nước tiểu, hóa sinh máu. Các xét nghiệm chuyên khoa như chụp CT cột sống, chụp cộng hưởng từ, chụp Xquang cột sống thắt lưng.

Kết quả cho thấy hóa sinh máu hoàn toàn bình thường. Kết quả chụp CT phát hiện bị thoát vị đĩa đệm L4 – L5.

Phương pháp điều trị thoát vị đĩa đệm

Người bệnh được chỉ định thực hiện giãn cơ, giảm đau, bổ sung vitamin B, đồng thời kết hợp với kéo giãn cột sống.

Điều trị cụ thể

  • Tiêm bắp Mobic 1 ống/ ngày
  • Dùng thuốc Decontratyl ngày 3 viên chia 3 lần.
  • Dùng thuốc Omeprazole, uống 1 viên/ ngày vào thời điểm trước bữa sáng
  • Dùng vitamin 3B, uống 2 lần/ ngày vào buổi sáng và chiều.
  • Người bệnh cần xây dựng chế độ dinh dưỡng, nghỉ ngơi tốt
  • Hạn chế hoạt động mạnh, không tắm với nước lạnh.

Cùng với những thông tin đầy đủ về bệnh án thoát vị đĩa đệm của trường hợp bệnh nhân ở trên. Hy vọng bạn đã có những kiến thức cụ thể nhất về bệnh.

Nếu chưa biết bệnh thoát vị đĩa đệm là gì, hãy xem thông tin sau đây

Nguyên nhân bệnh thoát vị đĩa đệm bạn không ngờ tới

Add a Comment